Симптомы и методы лечения синдрома поликистозных яичников

Синдром поликистозных яичников – с медицинской точки зрения не болезнь, а комплекс симптомов и различных нарушений, которые объединены общей этиологией. Он вызывается полиэндокринными нарушениями, поэтому лечением занимаются не только гинекологи, но и эндокринологи.

Понятие и классификация

Международными экспертными комиссиями сформулировано два определения синдрома; оба они используются в медицинской практике:

1. Диагноз ставится, если у женщины наблюдается избыточная секреция андрогенов, а также нерегулярная овуляция (олигоовуляция) или ее отсутствие (ановуляция). Это определение сформулировано Американским национальным институтом здравоохранения.
2. Диагноз ставится, если присутствуют минимум два из трех симптомов (Роттердамское определение, используемое наиболее часто):

• повышение активности андрогенов;
• ановуляция либо олигоовуляция;
• визуальное обнаружение поликистозных яичников при УЗИ. Врач увидит увеличение яичников в объеме или много (больше 12) фолликулов размером от 2 до 9 миллиметров.

Важно, что фолликулы застывают в своем развитии, то есть при УЗИ они имеют одинаковый вид в начале, в середине и в конце менструального цикла.

Предложены и разные классификации форм синдрома. В основе одной из них – симптомы и клинические проявления:

• типичная форма с яичниковой гиперандрогенией;
• смешанная форма с яичниковой и надпочечниковой гиперандрогенией;
• центральная форма с нейрообменными нарушениями.

Другая классификация берет за основу наличие ожирения:

• с ожирением, которое вызвано резистентностью к инсулину, в связи с чем повышается его содержание в крови и образование андрогенов;
• без ожирения. В данном случае отмечается повышенная выработка лютеинизирующего гормона при снижении фолликулостимулирующего, то есть нарушается работа гипоталамуса.

Распространенность СПКЯ в репродуктивном возрасте сравнительно низкая: по статистике, он диагностируется у 5-10 % женщин в популяции, но при этом  является наиболее частой причиной нарушения менструальной функции.

Причины развития

Синдром поликистозных яичников, так же как и эндометриоз, называют одним из самых загадочных заболеваний современной гинекологии. Точные и однозначные причины его формирования до сих пор неясны, однако существуют теории, объясняющие, пусть и не до конца, почему он возникает.

1. Снижение чувствительности мышечной и жировой тканей к инсулину, в результате чего возникает повышенная секреция инсулина. Это приводит к увеличению выработки яичниками андрогенов и нарушению овуляции. Инсулинорезистентность – один из определяющих факторов развития ожирения, которое часто сопровождает СПКЯ.
2. Нарушение гипоталамо-гипофизарных функций в пубертатном возрасте, вследствие чего выработка ЛГ повышается, а секреция ФСГ, напротив, снижается. Это состояние часто сопровождается гиперпролактинемией и недостаточностью щитовидной железы.
3. Повышенное содержание простагландинов в ткани яичников, что может свидетельствовать о наличии в организме воспалительного процесса или аутоиммунных нарушений.

Таким образом, СПКЯ – патология мультифакторная, во многом обусловленная генетически.

Симптомы и риски

Симптомов и признаков синдрома известно немало; у разных пациенток он проявляется по-своему. Перечислим те из них, которые встречаются чаще.

• выраженная дисфункция яичников, в первую очередь нарушение менструальной функции – от нерегулярности месячных до полного отсутствия;
• гирсутизм;
• появление угрей на спине и лице, жирная кожа;
• лишний вес, чаще с отложением жира в области живота;
• повышенный инсулин;
• повышенное давление;
• алопеция (облысение) на макушке и висках;
• акантоз, темные пятна на локтях, бедрах;
• бесплодие.

СПКЯ при длительном отсутствии лечения чреват еще и развитием осложнений, среди которых:

1. Рак эндометрия по причине нерегулярности менструаций.
2. Рак груди.
3. Сахарный диабет.
4. Тромбозы из-за повышенной свертываемости крови.
5. Атеросклероз сосудов.
6. Заболевания сердца, инфаркт, инсульт.

Диагностика

Большое значение в диагностике заболевания имеет первичный осмотр гинеколога и эндокринолога с тщательным изучением семейного анамнеза. Опытный специалист может предположить диагноз уже по характеру роста волос, измерению окружности бедер и живота, определению индекса массы тела.

Для подтверждения предположительного диагноза проводятся следующие лабораторные и диагностические исследования:

• определение гормонов в крови и моче (ЛГ, ФСГ и их соотношения, андрогенов, прогестерона, инсулина);
• тест на толерантность к инсулину;
• анализ крови для изучения содержания жиров;
• УЗИ. Значимыми критериями являются двустороннее увеличение яичников, визуализация более 10 включений в паренхиме, гиперплазия стромы.

Важна дифференциальная диагностика, поскольку отдельные симптомы некоторых заболеваний и состояний совпадают с СПКЯ. Среди них андроген-продуцирующие опухоли, синдром Иценко-Кушинга, акромегалия и другие.

Как лечить синдром поликистозных яичников?

Полное излечение СПКЯ пока не возможно, поэтому диагноз не будет снят даже после курса терапии. Однако избавиться от проявлений синдрома можно, и именно это, а также, при необходимости, преодоление бесплодия, является главной целью лечения. Задачи, которые должна решить терапия, следующие:

1. Устранение проявлений андрогенизации.
2. Нормализация цикла.
3. Корректировка метаболических нарушений.
4. Предотвращение гиперплазии эндометрия.
5. Лечение бесплодия.

Министерством здравоохранения разработаны Клинические рекомендации, подробно описывающие протокол лечения синдрома поликистозных яичников у женщин репродуктивного возраста. Основные пункты документа следующие:

• Диета для снижения веса.

Врач составляет список диетических рекомендаций, предполагающий снижение калорийности до 2000 ккал/сутки и ограничение употребления углеводов, жиров, соли, пряностей, алкоголя. Рекомендуется частое (5-6 раз) употребление пищи и разгрузочные дни.

Снижение веса – основа лечения синдрома поликистозных яичников. Без соблюдения этого условия остальные методы, в том числе медикаментозные, окажутся неэффективными.

• Регулирование цикла.

Назначаются оральные контрацептивы, способные увеличивать концентрацию эстрогенов и защищать эндометрий. Это могут быть такие препараты, как Логест, Марвелон, Жанин, Фемоден.

• Лечение гирсутизма.

Препарат выбора в данном случае – Диане-35, который содержит эстроген и антиандроген. Антиандрогенный эффект дает также Верошпирон (спиронолактон), который блокирует выработку андрогенов надпочечниками. Препарат назначают в дозировке 50-100 миллиграммов в сутки длительным сроком (от 6 месяцев).

• Стимуляция овуляции.

Достижение этой цели важно в первую очередь для тех пациенток, которые стремятся к зачатию. В некоторых случаях овуляция восстанавливается самостоятельно на фоне приема контрацептивов, однако это происходит не всегда. Схемы стимуляции могут быть разными:

1. Кломифен и хрионический гонадотропин. Первый препарат назначают по одной таблетке с 5 по 9 дни, второй – на 14 день или на 12, 14, 16 дни. Дозировка Кломифена может быть увеличена, но при условии контроля над размерами яичников. Во второй фазе цикла могут быть назначены гестагены – Прегнил, Оргаметрил, Прогестерон, Утрожестан.
2. Стимуляция с помощью ФСГ или ФСГ/ЛГ и хрионического гонадотропина; эта схема назначается пациенткам, имеющим резистентность к клостилбегиту (Кломифену). Могут быть назначены такие препараты, как Пергонал, Пурегон и другие. При созревании фолликула овуляция стимулируется ХГЧ однократно или трижды в середине цикла.

• Терапия метаболического синдрома.

Главная цель лечения в данном случае – снижение риска развития осложнений со стороны сердца и сосудов. Основной препарат – метформин (Сиофор), который изначально применялся только в эндокринологии для лечения сахарного диабета. Исследования, доказавшие значительную роль резистентности к инсулину в развитии СПКЧ, позволили использовать лекарство и в гинекологии. Применение Сиофора способствует уменьшению всех клинических проявлений синдрома. Препарат назначается долгим курсом (от 6 месяцев).

• Хирургическое лечение.

Довольно долго хирургические методы, предполагающие декапсуляцию яичников, были основными в лечении СПКЯ. Сегодня они применяются только в крайнем случае, если медикаментозная терапия не помогает или если заболевание протекает очень выражено, с формированием плотной капсулы и разрастанием внутреннего слоя. Применяются два вида хирургического лечения:

1. Клиновидная резекция, то есть удаление части яичника.
2. Каутеризация, разрушение плотной оболочки путем нанесения насечек. Операция также называется эндоскопическая стимуляция овуляции.

Подробнее об СПКЯ

СПКЯ и беременность

Синдром поликистозных яичников, безусловно, является одним из факторов, вызывающих бесплодие вследствие отсутствия или недостаточности овуляции. Тем не менее, забеременеть при синдроме можно, а в случае, если лечение, в том числе хирургическое, неэффективно, показано экстракорпоральное оплодотворение. При этом даются следующие рекомендации:

1. Применение длинного протокола с комбинированием ФСГ и РГ-ГТ, так как у таких пациенток высок риск развития гиперстимуляции.
2. Перенос только одного эмбриона.
3. Допускается использование метформина для предотвращения развития гиперстимуляции.

Пациентки с СПКЯ находятся в группе риска по развитию неблагоприятных факторов и исходов беременности: чаще случаются выкидыши, замершая или внематочная беременность. Кроме того, повышается риск развития гестационного диабета, преэклампсии, гипертонии. Поэтому устранять проявления СПКЯ важно еще при планировании.

Источники:

1.  Лихачев В.К. Практическая гинекология. Москва, 2007 год.
2. Синдром поликистозных яичников в репродуктивном возрасте. Клинические рекомендации (протокол лечения), Москва, 2015 год.